مجلة طبية عربية

[mhanad]

المعالجة بالمميعات الفموية ونسبة التقييس الدولية INR
د. محمد الدبش -

- يستطب تناول المميعات الفموية غالباً في الأمراض التالية :
:: علاج الخثرات الوريدية والشريانية و الرئوية و ذلك بمنع كبر حجم الخثرة ، و الوقاية من تشكل خثرات جديدة.
:: الت

لا يمكنكم مشاهده باقي المشاركة لأنك زائر ...
فإذا كنت مشترك مسبقا معنا  فقم بتسجيل دخول بعضويتك للمتابعة وإذا لم تكن  فيمكنك تسجيل عضوية جديدة مجانا ً ( من هنا )

اسم العضوية		حفظ معلومات الدخول
كلمة المرور

[mhanad]

** الأدوية المشار إليها قد تزيد و قد تنقص زمن البروثرومبين ؟؟!!
أعراض التميع الزائد

• الشلل
• الخدر
• الدوخة
• قصر النفس
• صعوبة التنفس
• التعرق
• التعب
• انخفاض الضغط
• الصدمة غير المعللة
• الصداع الشديد غير المعلل
• الآلام الصدرية أو البطنية أو المفصلية أو العضلية أو الظهرية غير المعللة .
- يجب التفكير جدياً بحدوث نزوف بسيطة أو شديدة لدى كل من يتناول الوارفرين ، وخاصة عند زيادة التميع ، و لذا يجب مراقبة عيار الخضاب في الدم ، و كشف الدم الخفي في البراز ، و الدم في البول ، و البحث عن الكدمات …..

تقصي أسباب النزوف لدى المرضى المعالجين بالمميعات الفموية :
INRPlateletsFibrinogenسبب النزف

التــدبيــــــر

1 2 - 3.5طبيعيةطبيعي لا يوجد سبب ارقائيابحث عن تقرح أو أورام خبيثةأكثر من 4.5طبيعيةطبيعي تمييع زائدأوقف الوارفرين و راقب INR يومياً حتى وصوله للحد الأعلى للمجال العلاجي ثم أعط جرعة أخفض. أكثر من 4.5منخفضةمنخفضتخثر منتشر ضمن الأوعية
مرض كلوي
مرض كبديأوقف الوارفرين و راقب INR يومياً حتى وصوله للحد الأعلى للمجال العلاجي ثم أعط جرعة أخفض.
توصيات جمعية أطباء الصدر الأمريكية ( ACCP) لتدبير حالات زيادة INR عن المجال العلاجي

التدبير الموصى به وجود نزف INRقلل جرعة الوارفرين، أو احذف جرعة واحدة، و أعد إعطاء الوارفرين بجرعة أخفض لا مجال علاجي مرغوب حتى 5.0

احذف جرعة الوارفرين ليوم أو يومين، و راقب الـ INR يومياً ، و أعد العلاج بجرعة أقل عندما يصبح INR ضمن المجال العلاجي، و للتصحيح السريع احذف جرعة واحدة وأعط 1 – 2.5 مغ Vit K فموياً ( وليس تحت الجلد ) وخاصة عند من لديهم تأهب لخطر النزف

لا 5 - 9

أوقف الوارفرين وأعط 3 – 5 مغ Vit. K فموياً وراقب INR ، و يمكن تكرار إعطاءVit. K حسب اللزوم ، وأعد الوارفرين بجرعة أخفض عند وصول INR إلى المستوى العلاجي

لا 9 - 20

أوقف الوارفرين، و أعط 10 مغ Vit K بطريقة التنقيط الوريدي البطئ خلال 20- 60 دقيقة وأتبعها بنقل بلازما طازجة مجمدة ( 2 – 3 وحدات للكبار أو 15 مل/كغ ) ، أو مركز معقد البروثرومبين 50 وحدة / كغ حسب الحالة السريرية ، ويكرر إعطاء Vit. K كل 12 ساعة إن لزم..

نزف واضح (يطبق نفس التدبير ولو كان INR دون 20 ) فوق 20

أوقف الوارفرين، وأعط بلازما طازجة، أو مركز معقد البروثرومبين، وأتبعها بـ 10مغ Vit K ينقط وريدياً ببطئ، وكرر حسب الحاجة و قيم INR .

خطر على الحياة أي رقم مركز معقد البروثرومبين :
( PCC) Prothrombin complex concentrate BERIPLEX P/N® البلازما الطازجة المجمدة : Fresh Frozen Plasma (FFP)
ملاحظات :

o نجح إعطاء العامل الســـابع المنشط NOVO SEVEN وريدياً وبجرعة 15- 20 مكروغرام / كغ خـلال 10 – 15 دقيقة ، وقلل الحاجة إلى نقل حجوم كبيرة من البلازما الطازجة المجمدة ، و خاصة لمن لديهم خطر زيادة الحمل الدوراني .
o الفيتامين ك : متوفر تجارياً باسم®PHYTONADIONE أو KONAKION ® و بشكل حقن 2 مغ/مل أو 10مغ/مل أو حبوب 5مغ – جرعة الرضع 1 – 2 مغ عضلياً أو تحت الجلد كل 4 – 8 ساعات – جرعة الأطفال و الكبار 1 – 10مغ فموياً و حصراً و عند الضرورة الاسعافية يعطى تنقيطاً وريدياً بطيئاً خلال 20 – 60 دقيقة و ممدداً بالسيروم السكري أو الملحي ، بحيث يعطى أقل من 1 مغ فيتامين ك كل دقيقة ، ويكرر كل 12 ساعة إن لزم…

تـدبيـر المرضى الذين يتناولون الوارفرين قبل و بعد إجراء العمل الجراحي

[mhanad]

الحــالــة قبل العمل الجراحي بعد العمل الجراحي

خثرات وريدية

حديثة خلال شهرهيبارين وريدي أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد

هيبارين وريدي أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد

خلال 2 – 3 شهورلا تغيير في العلاج

هيبارين وريدي أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد

بعد أكثر من 3 شهورلا تغيير في العلاجهيبارين تحت الجلد أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد

خثرات شريانية

حديثة خلال شهر

هيبارين وريدي أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد
هيبارين وريدي أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد

وقاية : تليف أذيني غير صمامي أو دسامات صنعيةلا تغيير في العلاج

هيبارين تحت الجلد أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد

ملاحظات :
o إن كانت الجراحة غير مستعجلة يوقف الوارفرين 2 – 5 أيام حتى يهبط INR إلى 1.5 – 2 قبل العمل الجراحي.
o إن كانت الجراحة مستعجلة ، تعطى جرعة خفيفة من الفيتامين ك 0.5 – 1 مغ تنقيطاً وريدياً بطيئاً.
o إن كانت الجراحة بسيطة و خطر النزف قليل ، كما في أخذ خزعة جلدية أو غرس صانع الخطى Pacemaker insertion أو قلع سن ، فيكفي التأكد من أن INR ضمن المجال العلاجي المسموح به.
o يوقف الهيبارين 6 ساعات قبل موعد العمل الجراحي ، و يعاد الهيبارين والوارفرين بعد 12 ساعة بعد العمل الجراحي الكبير إن لم يكن هناك مضاد استطباب للتميع ، و يوقف الهيبارين بعد يومين من وصول INR إلى المجال العلاجي…
o ميزات حقن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلديةENOXAPARIN® :
خطر النزف أقل - لا حاجة لمعايرة PTT – جرعة واحدة يومية – لا تسبب نقص الكثافة العظمية BMD – أقل إحداثاً لنقص الصفيحات – المحاقن الجاهزة لا تحوي مواداً حافظة و لا تؤثر على الأجنة ، بينما الحقن غير المعبأة تحوي مواد حافظة سامة للأجنة مثل benzyl alcohol لذا فهو مضاد استطباب للحوامل…
توصيات

• الاعتماد على INR كمشعر عالمي للتعبير عن زمن البروثرومبين.
• إجراء PT قبل الشروع بإعطاء الوارفرين بالإضافة لمعايرة البروتين C و البروتين S خاصة عند تكرار الحوادث الخثرية.
• البدء بجرعة منخفضة من الوارفرين لمن لديهم عوز البروتين C أو البروتينS ومراقبة حدوث النخر الجلدي.
• أوصت جمعية أطباء الصــدرية الأمريكية ACCP وجمعية أطباء الدمويات الإنكليزية عام 1993 بأن يكون ISI لكواشف الثرومبوبلاستين المستخدم دون 1.4
• إعطاء المريض المتناول للوارفرين بطاقة طبية خاصة ، و تعليمات مطبوعة واضحة.
• عدم مشاركة الوارفرين مع الستربتوكيناز أو اليوروكيناز.
• توجيه نداء للشركات الصانعة للوارفرين - عبر وزارة الصحة - لتأمين العيارات الدولية المعروفة للعقار، بدل الاعتماد على المريض بتقسيم المضغوطات حسب وصفة الطبيب .
• إجراء PT قبل أي عمل جراحي إضافة إلى PTT و عدم الركون إلى زمن التخثر.
• في كل حالة نزف مجــهول الســــبب : يطلب إجراء PT و PTT و زمن النزف بطريقة IVY والتعداد العام و تعداد الصفيحات، ودراسة الدم المحيطي من خلال لطاخة عبيطة بدون مانع تخثر .
• يجب على المخبري إبلاغ الطبيب المعالج فوراً إن كان : PT دون 25 % و الـ INR تزيد عن 4.5 و الـ PTT أكثر من 70 ثانية .

المراجع References

1 - DACIE AND LEWIS
‘’ Practical Haematology ‘’
NINTH EDITION 2002 - Churchill Livingstone
2 - JACQUOS WALLACH, M.D
‘’ Interpretation Of Diagnostic Tests ‘’
SEVENTH EDITION 2000 -
Little,Brown & Company
3 - JOHN BERNARD HENRY, M.D
‘’ Clinical Diagnosis & Management by Laboratory Methods ‘’
TWENTIETH EDITION 2001 -
Saunders Company
4 - JOHN D. BAUER
‘’ Clinical Laboratory Methods ‘’
MOSBY NINTH EDITION 1982
5 - KENNETH D. McCLATCHEY
‘’ Clinical Laboratory Medicine ‘’
Williams & Wilkins 1994
6 ** MOSBY s’ DRUG CONSULT
[فقط الأعضاء المسجلين والمفعلين يمكنهم رؤية الوصلات . إضغط هنا للتسجيل] 2003
7 - NORBERT W.TIETZ
‘’ Clinical Guide to Laboratory Tests ‘’
THIRD EDITION 1995
8 - PDR Electronic Library 2001
9 - STEDMAN s’ MEDICAL DICTIONARY 24 th EDITION 1982
10 -TIETZ
“Fundamentals of Clinical Chemistry“
FIFTH EDITION 2001 – Saunders Company
11 - UP TO DATE IN MEDICINE
version 14.1 ; 2006
editor – in – chief : BURTON D.ROSE , MD
systems designer : JOSEPH M.RUSH , MD
12 - bioMerieux 69280 Marcy L’ Etoile FRANCE
Thromboplastin with calcium 2001
13 - DADE BEHRING Innovin,Thromborel
14 - DiaMed Diaplastin
15 - HemoStat Thromboplastin-SI // HUMAN 1998 /
16 - HemoStasis Diagnostic STAGO /
Neoplastine C I plus 2 – 2000 /
17- Pacific Hemostasis , Fisher Scientific Company 2003 ( Thromboplastin

[دريا]

معلومات طبيه رائعه يااخووووى

يعطيك العافيه